煤是主要能源和化工原料之一。煤可分為褐煤、煙煤和無煙煤。煤礦生產(chǎn)有露 天、井下開采兩種方式，埋藏表淺的煤炭或裸露地表的煤炭，都可采用露天開采方 式。露天開采主要有表土剝離和采煤兩道工序，剝離工序?yàn)榍宄簩颖砻娴母餐梁蛶r 石，這一工序無論采用何種工具，都能有較多的粉塵飛揚(yáng)。采煤工序多采用電鏟掘 煤，粉塵飛揚(yáng)較少。由于露天自然通風(fēng)良好，飛揚(yáng)的粉塵顆粒較大，對工人健康的危 害較小。我國多數(shù)煤礦為井下開采，井下開采的主要工序是掘進(jìn)和采煤。巖石掘進(jìn)可 產(chǎn)生大量巖石粉塵，巖石掘進(jìn)工作面粉塵中游離二氧化硅多數(shù)在30%?50%，是煤 礦粉塵危害最嚴(yán)重的工序。采煤工作面的粉塵主要是煤塵，游離二氧化硅含量較低， 多數(shù)在5%以下。但由于地質(zhì)構(gòu)造復(fù)雜多變，煤層和巖層常交錯(cuò)存在，所以在采煤過 程中常產(chǎn)生大量煤巖混合塵，稱為煤矽塵。隨著采煤機(jī)械化程度的提高，煤的粉碎程 度提高，粉塵產(chǎn)生量及分散度也隨之增大，煤塵和煤矽塵是僅次于矽塵的對工人健康 造成明顯危害的粉塵。

煤工塵肺(coal worker pneumoconiosis, CWP)是指煤礦粉塵作業(yè)工人長期吸 入生產(chǎn)性粉塵所引起的塵肺的總稱。煤礦生產(chǎn)的工種和工序比較多，不同工種和工序 的工作面空氣中粉塵性質(zhì)不同，工人接觸粉塵的情況亦各不相同。在煤礦開采過程中 由于工種不同，工人可分別接觸煤塵、煤矽塵和矽塵，從而引起肺的彌漫性纖維化， 統(tǒng)稱之為煤工塵肺。煤工塵肺有三種類型：在巖石掘進(jìn)工作面工作的工人，包括鑿巖 工及其輔助工、裝渣工、放炮工等接觸巖石粉塵，粉塵中游離二氧化硅含量都在 10%以上，平均在40%左右，也可以說他們接觸的都是矽塵，如果這些工人沒有在 采煤工作面工作過，或者是只工作過很短時(shí)間，其所患塵肺應(yīng)稱為矽肺，病理上有典 型的矽結(jié)節(jié)改變，發(fā)病工齡10?15年，病變進(jìn)展快，危害嚴(yán)重，約占煤礦塵肺病人 總數(shù)20%?30%。采煤工作面工人，包括電鉆打眼工、采煤機(jī)手、回采工、地面煤 倉裝卸工等。主要接觸單純性煤塵(煤塵中游離二氧化硅含量在5%以下)，如果他 們一直從事采煤工作，沒有在巖石掘進(jìn)工作面工作過，其所患塵肺為煤肺，煤肺病理 上有典型的煤塵灶或煤塵纖維灶以及灶性肺氣腫，發(fā)病工齡多在20?30年以上，病 情進(jìn)展緩慢，危害較輕。既在巖石掘進(jìn)工作面也在采煤工作面工作過的工人，他們接 觸煤矽塵或既接觸矽塵，又接觸過煤塵，其塵肺在病理上往往兼有矽肺和煤肺的特 征，這類塵肺可稱之為煤矽肺，是我國煤工塵肺最常見的類型，發(fā)病工齡多在15? 20年左右，病情發(fā)展較快，危害較重。

(一)接觸機(jī)會(huì)

煤礦除掘進(jìn)巖石巷道以外的各工種，選煤廠選煤工、煤球制造工、車站和碼頭煤 炭裝卸工均接觸煤塵或煤矽混合塵。煤工塵肺的發(fā)病情況，因開采方式不同有很大差 異。露天煤礦工人的塵肺患病率很低，井下開采工作面的粉塵濃度和粉塵分散度均高 于露天煤礦，塵肺患病率和發(fā)病率均較高。我國地域廣大，地層結(jié)構(gòu)復(fù)雜，各地煤工 塵肺患病率有很大差異，在0.92%?24.1%之間，其中矽肺占11.4%，煤矽肺占 87.6%，煤肺占1.0%。不同煤種的致病能力不同，由強(qiáng)到弱依次為無煙煤、煙煤、 褐煤。截止1996年底，煤工塵肺總例數(shù)為209 239例，占全國塵肺總例數(shù)的39. 8%， 僅次于矽肺。因此，加強(qiáng)煤礦防塵工作，減少煤工塵肺發(fā)生是迫切的任務(wù)。

(二)病理改變

煤工塵肺的病理改變隨吸入的矽塵與煤塵的比例不同而有所差異，除了鑿巖工所 患矽肺外，基本上屬混合型，多兼有間質(zhì)性彌漫纖維化和結(jié)節(jié)型兩者特征。主要病理 改變有：

1. 煤斑又稱煤塵灶，是煤工塵肺最常見的原發(fā)性特征性病變，是病理診斷的 基礎(chǔ)指標(biāo)。肉眼觀察呈灶狀，色黑，質(zhì)軟，直徑2?5mm，圓或不規(guī)則形，境界不 清，多在肺小葉間隔和胸膜交角處，呈網(wǎng)狀或條索狀分布。鏡下所見：肉眼看到的煤 斑，在顯微鏡下是由很多的煤塵細(xì)胞灶和煤塵纖維灶組成。煤塵細(xì)胞灶是由數(shù)量不等 的煤塵以及吞噬了煤塵的巨噬細(xì)胞，聚集在肺泡、肺泡壁、細(xì)小支氣管和血管周圍形 成。特別是在n級呼吸性小支氣管的管壁及其周圍肺泡最為常見。根據(jù)細(xì)胞和纖維成 分的多少，又分別稱為煤塵細(xì)胞灶和煤塵纖維灶，后者由前者進(jìn)展而來。隨著病灶的 發(fā)生發(fā)展出現(xiàn)纖維化，早期以網(wǎng)狀纖維為主，后期可有少量的膠原纖維交織其中，構(gòu) 成煤塵纖維灶。

2. 灶周肺氣腫是煤工塵肺病理的又一特征。煤工塵肺常見的肺氣腫有兩種： 一種是局限性肺氣腫，為散在分布于煤斑旁的擴(kuò)大氣腔，與煤斑共存;另一種是小葉 中心性肺氣腫，在煤斑的中心或煤塵灶的周邊，有擴(kuò)張的氣腔，居小葉中心，稱為小 葉中心性肺氣腫，這是由于煤塵和塵細(xì)胞在n級呼吸性細(xì)支氣管周圍堆積，使管壁平 滑肌等結(jié)構(gòu)受損，從而導(dǎo)致灶周肺氣腫的形成。如果病變進(jìn)一步發(fā)展，向肺泡道、肺 泡管及肺泡擴(kuò)展，即波及全小葉形成全小葉肺氣腫。

3. 煤矽結(jié)節(jié)肉眼觀察呈圓形或不規(guī)則形，大小為2?5mm或稍大，色黑，質(zhì) 堅(jiān)實(shí)。在肺切面上稍向表面凸起。鏡下觀察可見到兩種類型，典型煤矽結(jié)節(jié)其中心部 由漩渦樣排列的膠原纖維構(gòu)成，可發(fā)生透明性變，膠原纖維之間有明顯煤塵沉著，周 邊則有大量煤塵細(xì)胞、成纖維細(xì)胞、網(wǎng)狀纖維和少量的膠原纖維，向四周延伸呈放射 狀;非典型煤矽結(jié)節(jié)無膠原纖維核心，膠原纖維束排列不規(guī)則并較為松散，塵細(xì)胞分 散于纖維束之間。吸人粉塵中含游離二氧化硅高者，也可見部分典型矽結(jié)節(jié)。

4. 彌漫性纖維化在肺泡間隔、小葉間隔、小血管和細(xì)支氣管周圍和胸膜下， 出現(xiàn)程度不同的間質(zhì)細(xì)胞和纖維增生，并有煤塵和塵細(xì)胞沉著，間質(zhì)增寬變厚，晚期

形成粗細(xì)不等的條索和彌漫性纖維網(wǎng)架，肺間質(zhì)纖維增生。

5. 大塊纖維化又稱之為進(jìn)行性塊狀纖維化(progressive massive fibrosis,

PMF),是煤工塵肺的晚期的一種表現(xiàn)，但不是晚期煤工塵肺的必然結(jié)果。肺組織出 現(xiàn)2cmX2cmXlcm的一致性致密的黑色塊狀病變，多分布在兩肺上部和后部，右肺 多于左肺。病灶呈長梭形、不整形，少數(shù)似圓形，邊界清楚，也就是通常X線所謂 的融合塊狀陰影。鏡下觀察，其組織結(jié)構(gòu)有兩種類型，一種為彌漫性纖維化，在大塊 纖維組織中和大塊病灶周圍有很多煤塵和煤塵細(xì)胞，而見不到結(jié)節(jié)改變;另一種為大 塊纖維化病灶中可見煤矽結(jié)節(jié)，但間質(zhì)纖維化和煤塵仍為主要病變。煤工塵肺的大塊 纖維化與矽肺融合團(tuán)塊不同，在矽肺融合團(tuán)塊中結(jié)節(jié)較多，間質(zhì)纖維化相對較少。有 時(shí)在團(tuán)塊病灶中見到空洞形成，洞內(nèi)積儲(chǔ)墨汁樣物質(zhì)，周圍可見明顯代償性肺氣腫， 在肺的邊緣也可發(fā)生邊緣性肺氣腫。

另外，胸膜呈輕度至中等度增厚，在臟層胸膜下，特別是與小葉間隔相連處有數(shù) 量不等的煤塵、煤斑、煤矽結(jié)節(jié)等。肺門和支氣管旁淋巴結(jié)多腫大，色黑質(zhì)硬，鏡下 可見煤塵、煤塵細(xì)胞灶和煤矽結(jié)節(jié)。

(三)臨床表現(xiàn)與診斷

1. 癥狀、體征和肺功能改變患者早期一般無癥狀，當(dāng)病變進(jìn)展，尤其發(fā)展為 大塊纖維化或合并支氣管或肺部感染時(shí)才會(huì)出現(xiàn)呼吸系統(tǒng)癥狀和體征，如氣短、胸 痛、胸悶、咳嗽、咳痰等。從事稍重勞動(dòng)或爬坡時(shí)，氣短加重;秋冬季咳嗽、咳痰增 多。在合并肺部感染、支氣管炎時(shí)，才可觀察到相應(yīng)的體征。煤工塵肺患者由于廣泛 的肺纖維化，呼吸道狹窄，特別是由于肺氣腫導(dǎo)致肺泡大量獻(xiàn)壞，肺功能測試顯示通 氣功能、彌散功能和毛細(xì)血管氣體交換功能都有減退或障礙。

2. X線胸片影像煤工塵肺X線表現(xiàn)也是其病理改變在胸片上的反映，煤工塵 肺不論是煤矽肺還是煤肺，X線上主要表現(xiàn)為圓形小陰影、不規(guī)則形小陰影和大陰 影，還有肺紋理和肺門陰影的異常變化，但多缺乏特異性。

(1) 圓形小陰影：煤工塵肺X線表現(xiàn)以圓形小陰影為主者較為多見，多為p類 和q類圓形小陰影。其病理基礎(chǔ)是矽結(jié)節(jié)、煤矽結(jié)節(jié)及煤塵纖維灶。圓形小陰影的形 態(tài)、數(shù)量和大小往往與患者長期從事的工種即與接觸粉塵的性質(zhì)和濃度有關(guān)。純掘進(jìn) 工種患者可為典型矽肺表現(xiàn);以掘進(jìn)作業(yè)為主，接觸含游離二氧化硅較多的混合性粉 塵工人，以典型的小陰影居多;以采煤作業(yè)為主的工人，主要接觸煤塵并混有少量巖 塵所患塵肺，胸片上圓形小陰影多不太典型，邊緣不整齊，呈星芒狀，密集度低。圓 形小陰影最早出現(xiàn)的部位是右中肺區(qū)，其次為左中、右下肺區(qū)，左下及兩上肺區(qū)出現(xiàn) 的較晚。隨著塵肺病變的進(jìn)展，圓形小陰影的直徑增大、增多、密集度增加，分布范 圍擴(kuò)展，可布滿全肺。煤肺患者胸片主要以小型類圓形小陰影為多見。

(2) 不規(guī)則形小陰影：較圓形小陰影少見。多呈網(wǎng)狀，有的密集呈蜂窩狀，致密 度不高。其病理基礎(chǔ)為煤塵灶、彌漫性間質(zhì)纖維化、細(xì)支氣管擴(kuò)張、肺小葉中心性肺 氣腫。

(3) 大陰影：矽肺和煤矽肺患者胸片上可見到大陰影，在系列胸片的觀察中，可 以看到大陰影多是由小陰影增大、密集、融合而形成;也可由少量斑片、條索狀陰影 逐漸相連并融合呈條帶狀。周邊肺氣腫比較明顯，形成邊緣清楚、密度較濃、均勻一

致的大陰影。多在兩肺上、中區(qū)出現(xiàn)，左右對稱。煤肺患者晚期罕見大陰影。

此外，煤工塵肺的肺氣腫多為彌漫性、局限性和泡性肺氣腫。泡性肺氣腫表現(xiàn)為 成堆小泡狀陰影，直徑為1?5mm，即所謂“白圈黑點(diǎn)”，晚期可見到肺大泡。肺門 陰影增大，密度增高，有時(shí)還可見到淋巴結(jié)蛋殼樣鈣化或桑葚樣鈣化陰影。胸膜增 厚、鈣化改變者較少見，但?？梢姷嚼唠踅情]鎖及粘連。

煤工塵肺按《塵肺病診斷標(biāo)準(zhǔn)》(GBZ702002)進(jìn)行診斷和分期。治療方法同矽肺。